様式第2号(第4条関係)
皆野町わく・ワクセンター使用許可変更申請書（変更許可書）
(申請日)平成　　年　　月　　日　
　　皆野町長様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　申請者	代表者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号(　　　　)　　　―　　　　
下記のとおり使用許可の変更を申請します。
	
使用目的	(使用予定人員)　　　　　人	
許可	年月日	　平成　　　年　　　月　　　日	
	使用時間	　	
	使用施設等	　	
変更	内容	　	
	理由	　	
使用料	変更前	変更後	
	円	円	
既納使用料	変更後の使用料	納入（還付）すべき使用料	
円	円	円	
使用条件	領　収　印	
	※領収印をもって許可とします。	
　(注)　1　太線内だけ記入してください。