様式第１号（第５条関係）

豪雪による農業用生産施設災害見舞金申請書

平成　　年　　月　　日

皆 野 町 長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　皆野町大字　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　                           印
                                      (電話　　　-　　　　　)

　私は、平成２６年２月１４日に発生した降雪により、農業用として使用していた下記施設が被害を受けたので、農業用生産施設災害見舞金を申請します。

記

１　被害を受けた農業用生産施設	単位(㎡)	
	
施　設　名	
所　　　　在	
被害面積	
被害状況	
		
大字		
全壊・半壊	
		
大字		
全壊・半壊	
		
大字		
全壊・半壊	
		
大字		
全壊・半壊	
		
大字		
全壊・半壊	

２　添付書類
　  １　被害を受けた農業用生産施設の写真、その他被害を証明する書類
　  ２　農産物の売り上げ額を証する書類（売上伝票のコピー等）

確
認	農家
用件		販売
実績		被害面積		添付
書類