様式第1号(第4条関係)
(表)
皆野町本人通知制度事前登録申込書
　　年　　月　　日
　皆野町長　様
申込者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分　1本人　2法定代理人　3代理人
　皆野町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。
通知を希望する者の氏名(住民票の写し等に記載のある者)	フリガナ	
	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	　	
住所	　	
本籍	　	筆頭者	　	
連絡先	　	
　法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　1未成年者の法定代理人　2成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
	　	
住所	　	
連絡先	　	
注1　裏面の内容をよくお読みください。
注2　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注3　次の書類を提出し、又は提示してください。
　(1)　あなたが本人であることを証明する書類(住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等)
　(2)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　(3)　あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)
備考	　	
※次の欄は、記入しないでください。
受付	事前登録	本人等の確認書類	備考	
　	　	□本人
□法定代理人
□代理人	□住民基本台帳カード
□旅券
□運転免許証
□その他(　　　　　)	　	

(裏)
皆野町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について

1　この制度は皆野町において、この制度により事前登録をした者(以下「事前登録者」という。)に係る住民票(除票を含む。)の写し(戸籍の表示が記載されたものに限る。)、住民票(除票を含む。)記載事項証明書(戸籍の表示が記載されたものに限る。)戸籍の附票(除附票を含む。)の写し、戸籍(除籍を含む。)謄抄本、戸籍(除籍を含む。)に記載した事項に関する証明書、戸籍届書にかかる証明書(以下「住民票の写し等」という。)を第三者(自己等(注)の代理人及び自己等以外の者(国又は地方公共団体の機関を除く。)をいう。以下同じ。)に交付したときに、その事実について通知するものです。
(注)自己等…(住民票関係)自己又は自己と同一の世帯に属する者
　　　　　　(戸籍関係)自己、自己の配偶者、直系尊属又は直系卑属	
2　第三者に事前登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、事前登録者又は法定代理人に皆野町住民票の写し等交付通知書を送付します。
3　第三者へ住民票の写し等を交付した内容については、皆野町個人情報保護条例に基づき、本人より開示請求をすることができます。ただし、開示請求が認められた場合においても、皆野町個人情報保護条例の範囲内での情報が開示されます。
4　事前登録を希望する人(以下「事前登録希望者」という。)は疾病その他やむを得ない理由により自ら手続きをすることができない場合は、代理人により事前登録の申込みをすることができます。
5　郵便又は信書便による事前登録の申込みは、次のいずれかに該当する場合にすることができます。
　(1)　事前登録希望者が疾病等により直後、申込みをすることができない場合
　(2)　他の市区町村に居住している場合
6　事前登録は、第８条の規定により廃止されるまでの間継続します。
7　転出又は転居により、事前登録をした内容に変更が生じた場合は、届け出が必要です。(住所が変更されたにもかかわらず届出書が提出されない場合は、事前登録が廃止されます。)
8　事前登録者が死亡、居所不明等により住民票が消除されたとき又は登録期間が終了した場合は、事前登録を廃止します。