様式第4号(第9条関係)
皆野町わく・ワクセンター使用料免除申請書（承認書）
(申請日)平成　　年　　月　　日　

　　皆野町長様

住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　	
申請者	代表者　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
電話番号(　)　　―　　　　
　下記のとおり使用料の免除を受けたいので申請します。	
皆産観第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
　下記のとおり使用料の免除を承認します。
皆野町長　石木戸道也　印　	
申請施設	1多目的研修室(全面・半面)　2研修室　3体験室	
使用期間	□単日(平成　　年　　月　　日)
□年間(平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで)	　	
使用団体	名称	　	
	事務所・連絡先	　	
	代表者氏名	(　　年　　月　　日生)	
	代表者住所	電話　　　　　　　　	
会の目的	　	
使用の目的	　	
構成	主な役員名	　	
	会員	町内　　　名　町外　　　名(内町内在勤者　　　名)	
	形態	会費徴収　年額・月額　　　　円	
備考