第4号様式(個人演説会等の設備等の承認申請書の様式)

個人演説会等の施設及び公営費額承認申請書

　個人演説会等開催のための必要な設備の程度その他施設の使用について必要な事項及び公職の候補者等が納付すべき費用の額を下記のとおり定めたいので(変更したいので)承認願いたく申請します。

　平成　　年　　月　　日
管理者　職　氏名　印　　
　皆野町選挙管理委員会委員長　氏名　様

記

名称	種別	の面積
聴衆席	施設の程度	納付すべき費用の額	備考	
			演説会場	弁士控室	その他			
			照明	演壇	聴衆席	照明	その他の設備		昼間	夜間