第6号様式(個人演説会等の公営の報告書の様式)
個人演説会等施設公営状況報告書
施設の名称	公営費額	同左収納及び還付年月日	費用の負担区分	公職の候補者等の氏名又は名称若しくは略称	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり報告します。
　　平成　　年　　月　　日
管理者　職　氏名　印　　
　　皆野町選挙管理委員会委員長　氏名　様