第10号様式(新聞広告掲載証明書の様式)

第　何　号　　

新聞広告掲載証明書	
　	候補者	住所	　	　	
		所属党派名	　		
		氏名	　		
		立候補届出年月日	　		

　上記の者は、平成　　年　　月　　日執行の何選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。
　平成　　年　　月　　日
何選挙　　　　　　　　　　
選挙長　氏名　印　　	

　備考
　　1　第何号の箇所には、候補者の届出順位を記載するものとする。
　　2　氏名の欄には、選挙長の認定した通称があるときはその通称を記入するものとする。