様式第3号(第9条関係)

補助金実績報告書

平成　　年　　月　　日

　　　皆野町長　　　　様

事務所の所在地　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　印

　　平成　　年　　月　　日付け番　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた補助事業が完了したので、補助金交付規則第9条の規定により関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

　1　補助金の交付決定金額　　　　　　　　　　　円
　2　補助事業の成果及び補助事業に要した経費の決算書