様式第1号(第3条関係)
紙おむつ排出用ごみ袋支給申請書
平成　　年　　月　　日
　　皆野町長　　　　様
住所　　皆野町大字　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　―　　　　　
　　少子高齢化対策による「紙おむつ排出用ごみ袋」の支給を受けたいので申請します。
対象者氏名	生年月日	申請枚数	申請者との続柄	摘要	
　	平成　・　・　	枚	　	　	
　	平成　・　・　	枚	　	　	
　	平成　・　・　	枚	　	　	

転入年月日	平成　・　・　	
　(町処理欄)
　ごみ袋支給日　　平成　　年　　月　　日　　　　　　取扱者印