様式第2号(第5条関係)
番　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

ホームヘルパー派遣決定(変更)通知書

　　　　　　　　様
皆野町長　　　　　　　　　　印　
　　平成　　年　　月　　日付けで申請のあったホームヘルパー派遣について、下記のとおり決定(変更)したので通知します。
記
　　1　派遣対象者氏名
　　2　派遣期間　　　平成　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日まで
　　3　派遣回数等
　　　(1)　1週、月当たりの派遣回数　　　　　　　　　　　回
　　　(2)　1回当たりの派遣時間　　　　　　　　　　　　　時間
　　　(3)　1時間当たりの手数料　　　　　　　　　　　　　円
　　　(4)　業務の内容
　　　　1　身体の介護に関すること
　　　　　ア　食事の介護　イ　排泄の介護　ウ　衣類着脱の介護
　　　　　エ　入浴の介護　オ　身体の清拭、洗髪　カ　通院等の介助
　　　　　その他必要な身体介護
　　　　2　家事に関すること
　　　　　ア　調理　　イ　衣類の洗濯、補修　　ウ　住居等の掃除、整理整頓
　　　　　エ　生活必需品の買物　　オ　関係機関等との連絡
　　　　　カ　その他必要な家事
　　　　3　ア　生活、身上、介護に関する相談、助言
　　　　　 イ　住宅改良に関する相談、助言
　　　　　 ウ　その他必要な相談、助言