様式第1号(第3条関係)
　	皆野町障害児(者)生活サポート事業団体登録申請書	

平成　　年　　月　　日　　

　　皆野町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　皆野町障害児(者)生活サポート事業実施要綱第3条第1項の規定により登録団体になることを希望し、申請します。

登録団体の概要	名称(団体名)	　	
	発足年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	代表者氏名	　	
	代表者住所	Tel　　　　　　　　	
	所在地	Tel　　　　　　　　	
	実施場所の形態	単独設置：
併設：	
	職員の配置状況	職員数：　　　　人(常勤　　　人・非常勤　　　人)
職種：	
	サービスの内容	種類：
利用料：　1時間　　　　　　円	
	会員数	　　　　　　　　人(会員数の場合のみ記入)	
前年度状況	利用者数	　　　　　　　　人	
	利用時間	　　　　　　　　時間	
	備考