様式第1号

皆野町在宅重度心身障害者手当支給申請書
年　　月　　日
　　皆野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおりにつき、皆野町在宅重度心身障害者手当支給条例による手当の支給を受けたいので申請いたします。
記

障害者	住所	　	
	氏名	　	
	性別	　	生年月日	　	
	電話番号	　	
	障害の状況	身体障害者手帳	1級・2級	
		療育手帳	A・A	
		精神障害者保健福祉手帳	超重症心身障害児	
		その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
振込口座	金融機関	銀行　　
信用組合
信用金庫
　　　　　　　　　　農協　　	
本店　

　　　　　　　　　　支店　	
	　預金種別	普通・当座	　口座番号	　	
	名義	　	
備考	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同意書
　私は、自身の住民基本台帳及び課税台帳の情報を、皆野町在宅重度心身障害者手当の受給資格確認のため、皆野町長が使用することに同意します。
署名