様式第4号

皆野町在宅重度心身障害者手当受給資格喪失届

　皆野町在宅重度心身障害者手当の受給資格がなくなりましたのでお届けします。

理由　以下のいずれかの番号に○してください。

　　1　転出したため
　　2　対象者に該当しなくなったため
　　3　死亡したため
　　4　その他(　　　　　　　　　　　)

理由が発生した日　　　　　　年　　月　　日

　　　　年　　月　　日

受給者又は届出人　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
続柄(届出人の場合のみ記入)

　皆野町長　　　　様