様式第2号(第5条関係)

酸素濃縮装置等利用補助金交付決定通知書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

皆野町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった補助金交付申請については、皆野町酸素濃縮装置等利用補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり交付を決定する。

記

　1　補助金額　　　月額1,500円
　2　補助金交付開始年月　　　　　年　　月

　注意事項
　　次に該当する場合は健康福祉課へ届け出て下さい。
　　　ア　住所、氏名、預金口座等が変更になった場合
　　　イ　在宅での酸素濃縮装置等の使用を1か月以上中止または廃止した場合
　　　ウ　受診医療機関が変更になった場合