様式第3号(第6条関係)
酸素濃縮装置等利用状況異動届

平成　　年　　月　　日　　
　　皆野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　酸素濃縮装置等利用状況について、下記のとおり異動があったので、皆野町酸素濃縮装置及び人工呼吸器利用補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり届出いたします。

記
　	旧	新	
酸素濃縮装置等利用者	氏名	　	　	
	住所	　	　	
受診医療機関	名称	　	　	
	所在地	　	　	
	電話番号	　	　	
補助金振込金融機関	金融機関名	　	　	
	預金の種類	　	　	
	口座番号	　	　	
	口座名義	フリガナ	フリガナ	
酸素濃縮装置等の利用	中止	廃止	
	平成　　年　月　日～平成　　年　月　日	平成　　年　　月　　日	
　※　該当するところのみ記入してください。