様式第1号(第4条関係)

皆野町有価物回収事業実施団体登録申請書

昭和　　年　　月　　日　

　　　皆野町長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　皆野町大字　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　―　　　　　　

　皆野町有価物回収事業実施要綱第4条の規定に基づき、登録を申請します。

責任者	　	
連絡先	住所　皆野町大字
電話　　　　―	
　構成人員及び世帯数	　　　　　　　人　　　　　世帯	
年間実施計画	　1　毎月　　2　隔月　　3　　か月に1回(年　回)
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　※　いずれかに○印を記入して下さい。	
備考