様式第2号(第6条関係)

皆野町有価物回収事業報償金交付申請書

昭和　　年　　月　　日　　

　　　皆野町長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　皆野町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　―　　　　　　　

　皆野町有価物回収事業実施要綱第6条の規定に基づき、報償金の交付を申請します。

実施年度	昭和　　　年度(　　　期)	
回収実績	別添実施報告書のとおり	
報償金振込先金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　支店名	
	口座番号　　　　普通　　当座　　　No.	
	口座名義人	
　口座名義人、通帳に記載されている名義人のとおり記入してください。
※　処理欄	実施回数	回収量	報償金	備考	
			1kgにつき	決定金額		
	　	kg	6円	円	　	
　※　欄は、記入しないでください。