様式第2号

皆野町脳検診利用券
利用券番号　　　　　号　
受診者	住所	皆野町大字	
	氏名	男　　女　　　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　歳	
検診受診年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検診受診機関	　	
　上記のとおり交付します。
　　　　　　年　　月　　日

秩父郡皆野町長　　　　　　　　印　　

　※　本券は、脳検診業務委託契約に基づく検診の受診者に交付するものです。
　※　本券を検診受診機関の窓口に提出し検診費精算のとき補助金額相当分を控除した額を精算してください。
　※　補助金額は、検診費が20,000円未満のときはその額、20,000円以上のときは、20,000円とします。