様式第1号
皆野町自然休養村管理所使用許可申請書(許可書)

許可番号　第　　　　号　　
昭和　　年　　月　　日　　

　　皆野町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　―　　　　　

使用日時	昭和　　年　　月　　日　午	前後	　　時より午	前後	　　時まで	
使用施設	1　直売所　　　　2　集会室　　　　3　休憩室	
使用目的	　	
集合予定人員	男　　　　　　人、　女　　　　　　人、　計　　　　　　人	
持込器具及び物品等	　	
物品販売の有無	有　　　　　　　　　　　　　無	
宴会の有無	有　　　　　　　　　　　　　無	
1　許可
2　不許可	使用に関する条件	　	
町長	使用料	領収確認印	
　			
	使用施設名	区分	金額		
				　	
	1　直売所	午前　　午後
夜　　 1日	円		
副町長					
	2　集会室	午前　　午後
夜　　 1日	円		
　					
	3　休憩室	午前　　午後
夜　　 1日	円		
課長					
	4　割増料	―　	円		
　					
	計	円