様式第2号
皆野町自然休養村管理所使用許可変更申請書

許可番号　第　　　　号　　
昭和　　年　　月　　日　　

　　皆野町長　　　　殿

　　昭和　　年　　月　　日付許可番号　　　　　号で許可を得た内容を下記の通り変更したいので申請します。
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用日時	変更前	昭和　　年　　月　　日午	前後	　　時～午	前後	　　時まで	
	変更後	昭和　　年　　月　　日午	前後	　　時～午	前後	　　時まで	
使用施設	変更前	1　直売所、　2　集会室、　3　休憩室	
	変更後	1　直売所、　2　集会室、　3　休憩室	
変更後の使用目的	　	
変更後の集合予定人員	男　　　　　人、　女　　　　　人、　計　　　　　人	
持込器具及び物品等	　	
物品販売の有無	有　　　　　　　　　　　　　　　無	
宴会の有無	有　　　　　　　　　　　　　　　無	
1　許可
2　不許可	使用に関する条件	　	
町長	使用料	領収確認印	
　			
	使用施設名	区分	金額		
				　	
	1　直売所	午前　　午後
夜　　 1日	円		
	2　集会室	午前　　午後
夜　　 1日	円		
副町長					
　					
	3　休憩室	午前　　午後
夜　　 1日	円		
	4　割増料	―　	円		
	計　	円		
課長				
　				
	既納付済分	　	円		
	差引過不足	　	円