様式第3号
皆野町自然休養村管理所使用停止・許可取消し通知書

　　使用申込者
　　　　　　　　　　殿

昭和　　年　　月　　日　　

皆野町長　　　　　　　　　　　

　　昭和　　年　　月　　日付許可番号　　　　　号にかかる許可については管理規則第
　6条の規定に基き	使用停止を命じます。
使用許可を取消します。	

記

　申請にかかる事項
使用日時	昭和　　 年　　 月　　 日　午	前後	　　 時より午	前後	　　 時まで	
使用施設	　1　直売所、　　 2　集会室、　　 3　休憩室	
使用目的	　	
集合予定人員	男　　　　　　人、　　女　　　　　　人、　　計　　　　　　人	
持込器具及び物品等	　	
物品販売の有無	有　　　　　　　　　　　　　　　無	
宴会の有無	有　　　　　　　　　　　　　　　無	
停止、取消しの理由