様式第1号(第7条関係)

開発行為等事前協議申出書

平成　　年　　月　　日　　

　　　皆野町長　　　　様

申出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　　皆野町開発行為等に関する指導要綱第7条第1項の規定に基づく事前協議について、関係書類を添えて申出ます。
開発行為等の名称	　	
開発行為等の目的	　	
事業主	住所

氏名

担当者　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　	
設計者	住所

氏名

担当者　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　	
工事施工者	住所

氏名

担当者　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　	
　	位置	　	
	面積	　	

開発行為等の予定地

	地目	宅地	農地	山林	その他	計	
		m2	m2	m2	m2	m2	
		％	％	％	％	％	
	現況	(土地の形状、立木、交通、道路、水路等の状況、土地所有者の状況その他必要事項を記載する。)	
建築物の計画	用途	　	面積	建築　　　　　　m2
延床　　　　　　m2	
	計画戸数	戸	計画人口	人	
工事の期間	着工予定	平成　　年　　月　　日	
	完了予定	平成　　年　　月　　日	
道路	接続先道路	道路の種類(　　　　道)　　幅員　　　　　　　m	
	取付道路	幅員　　　　　　　　m　　延長　　　　　　　　m	
	区域内道路	幅員　　　　　　　　m　　延長　　　　　　　　m	
	舗装・路面排水、その他	　	
水道	計画設計その他	　	
排水	汚水処理	　	
	雨水処理	　	
ごみの処理	ごみ集積所	　　　　　　　　箇所	
　	水利施設	消火栓	基	貯水槽	40m3級　　　　　基	

消防・保安	その他の消防施設	　	
	保安施設	　	
公園緑地	面積	　　　　　　　　m2　開発面積に対し　　　　　　　％	
	施設	　	
文化財	　	
その他	　	
添付書類
(添付したものの番号に〇印をつけること)	1　委任状(代理人の場合)
2　事業者の登記簿謄本
3　開発区域位置図(1／10,000以上)
4　公図の写し(該当地番を赤線で囲む)
5　土地登記簿謄本
6　現況図(1／500以上)
7　求積図
8　境界確認書の写し
9　土地利用計画図(1／500以上)
10　造成計画平面図(1／500以上)縦断図、横断図、構造図
11　給排水施設計画平面図、縦断面図
12　道路計画縦横断面図
13　排水施設及び擁壁等構造図
14　建築物の設計図(平面図、立面図、構造図、配色図等)
15　計算書(構造計算書、雨水及び汚水流量計算書、その他必要な計算書)
16　工程表
17　ごみ処理、消防、保安施設、公園緑地計画図
18　資金証明書
19　売買契約書、賃貸借契約書の写し
20　その他必要な図書