様式第1号(第6条関係)

土砂等による土地の埋立て等事業許可申請書
平成　　年　　月　　日　　
　　皆野町長　　　　様
事業主	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印　　	

　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　皆野町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第6条の規定により事業の許可を受けたいので、下記の関係書類及び図面を添えて申請します。
記

　1　事業計画書(様式第2号)

　2　位置図(縮尺1／50,000)	事前協議済年月日及び番号	　	
	平成　　年　　月　　日　　番		
　3　公図の写し
　4　土地登記簿謄本
　5　土地所有者との埋立て等に関する契約書(土地所有者が自ら工事を行う場合は不要)
　6　隣接地権者等の承諾書(公有地である場合は、その管理者の承諾書)
　7　境界確認書の写し
　8　求積図(縮尺1／500)
　9　土砂等の搬入経路図(縮尺1／2、500～1／10,000)
　10　現況平面図及び縦横断面図(縮尺1／50～1／500)
　11　計画平面図及び縦横断面図・土留図(縮尺1／50～1／500)
　12　埋立て土砂量計算書
　13　流量計算書
　14　事業主の印鑑登録証明書(事業主が法人にあっては、当該法人に係る印鑑登録証明書)
　15　事業主等の経営内容を示す書類(法人の場合は法人の登記簿謄本を添付すること)
　16　関係法令による許可書の写し
　17　前号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類及び図面
　　注)　提出した書類及び図面の番号に○を付けて下さい。