様式第3号(第8条関係)

第号　　
平成　　年　　月　　日　　

　事業主
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様

皆野町長　　　　　　　　印　　

土砂等による土地の埋立て等事業	許可
不許可	決定通知書	

　　平成　　年　　月　　日付けで許可申請のあった事業にあっては、	許可
不許可	の決定を	
　したので通知します。

　1　許可の条件

　2　理由

　※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して異議の申立てをすることができます。