様式第5号(第9条関係)

第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　事業主
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様

皆野町長　　　　　　　　　　印　

土砂等による土地の埋立て等事業変更	許可
不許可	決定通知書	

　　平成　　年　　月　　日付けで許可申請のあった事業については、変更	許可
不許可	の決定	
　をしたので通知します。

　1　許可の条件

　2　理由

　※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して異議の申立てをすることができます。