様式第7号(第11条関係)

第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　事業主
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様

皆野町長　　　　　　　　　　印　

土砂等による土地の埋立て等事業許可取消書

　　平成　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で行った許可を皆野町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第9条の規定により取り消したので通知します。
　　理由

　　※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して異議の申立てをすることができます。