様式第8号(第12条関係)

土砂等による土地の埋立て等事業工事施工者届出書

平成　　年　　月　　日　

　　皆野町長　　　　様

事業主　	住所
氏名	実印　	

　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　皆野町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第10条の規定により、工事施工者の届出を下記のとおりします。

記

　1　工事施工者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印
　　(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　連絡先　　　昼
　(電話)　　夜
　2　現場責任者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　連絡先　　　昼
　　(電話)　　夜
　3　添付書類　　工事施工者の印鑑証明書(法人の場合は、資格証明書も添付)