様式第12号(第14条関係)

措置命令書

平成　　年　　月　　日　

　　住所
　　氏名

皆野町長　　　　　　　　　　　　印　

　　あなたが皆野町大字　　　　字　　　　　　　　　　番地　　ほかで行っている事業は、皆野町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第　　条の規定に違反しているので、同条例第　　条第　項の規定に基づき、下記の措置をとることを命ずる。
　　なお、平成　　年　　月　　日までにその措置を完了すること。

記

　　命ずる措置

　　※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、町長に対して異議の申立てをすることができます。