第1号様式
消防賞じゅつ金(殉職)支給具申書	
皆野町長　　　　殿	年　　月　　日　
皆野町消防団長　　　　印　	
殉職者の所属
職氏名
生年月日	　	
拝命年月日及び略歴	　	
事故の日時	　年　月　日午	前
後	　時　分	場所	　	
事故発生の状況	
(記載しきれない場合は別紙添付すること。)	
遺族の状況	氏名	続柄	出生年月日	職業	収入年額	摘要	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
功労の程度
その他
参考事項	(条例別表第1の功労の程度(1)(2)(3)(4)のいずれかに該当するか記載すること。)
	
備考　この具申書には、次の書類を添付しなければならない。
　1　医師の診断書または、傷病の経過を明らかにした書類
　2　事故を現認した者の現認報告書
　3　戸籍謄本または、これに代わるべき書類
　4　扶養親族については、事故発生の当日他に生計のみちがなく主として本人の扶養を受けていた者の市町村長の証明書
　5　配偶者であって本人の死亡当時婚姻の届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情であった者は、そのことを証する書類
　6　政令第9条第3項に規定する遺言予告または、指定した者があるときはそれを証すべき書類
　7　賞じゅつ金を受けるべき同順位の者が2人以上ある場合でその請求または受領すべき代表者を選任したときは、その選任を記すべき書類
　8　その他特に町長が必要と認めた書類