第2号様式
消防賞じゅつ金(障害)支給具申書	
皆野町長　　　　殿	年　　月　　日　
皆野町消防団長　　　　印　	
障害者の所属
職氏名
生年月日	　	
拝命年月日及び略歴	　	
事故の日時	　年　月　日午	前
後	　時　分	場所	　	
事故発生の状況	
(記載しきれない場合は、別紙添付すること。)	
扶養親族の状況	氏名	続柄	出生年月日	職業	収入年額	摘要	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
功労の程度及び障害の等級その他参考事項	(条例別表第2の功労の程度(1)(2)(3)及び障害の程度1級から8級までのうちいずれに該当するか記載すること。)
	
備考　この具申書は、次の書類を添付しなければならない。
　1　医師の診断書または、傷病の経過を明らかにした書類
　2　事故を現認した者の現認報告書
　3　戸籍謄本または、これに代るべき書類
　4　扶養親族については、事故発生当日他に生計のみちがなく主として本人の扶養を受けていた旨の市町村長の証明書
　5　配偶者であって本人の事故当時婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情であった者は、そのことを証する書類
　6　その他特に町長が必要と認めた書類