別記様式(第2条関係)

皆野町指定管理者指定申請書

平成　　年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　様

申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
称号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者の職氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　皆野町公の施設における指定管理者の指定手続等に関する条例第2条の規定により、下記施設の指定管理者の指定を受けたいので関係書類を添え申請します。

記

公の施設の名称