様式第8号(第13条関係)

高額サービス費支給申請書

　皆野町長　様

　次のとおり関係書類を添えて高額サービス費の支給を申請します。

申請年月日　　　　　　年　　月　　日
フリガナ	　	事業名	登録番号	
登録利用者氏名	　	日中一時支援事業	　	
		移動支援事業	　	
生年月日	年　　　月　　　日	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
申請に係るサービス利用月	年　　月分	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	円　	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	円　	
同一世帯に属する
他の登録利用者	氏名	生年月日	事業名	登録番号	
	　	　	日中一時支援事業	　	
			移動支援事業	　	
	　	　	日中一時支援事業	　	
			移動支援事業	　	
	　	　	日中一時支援事業	　	
			移動支援事業	　	
(注1)　支払額を証する領収書を添付してください。
(注2)　登録利用者が複数いる場合は登録利用者全員分の申請書を併せて提出してください。
　高額サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	金融機関名	　	
	口座番号	　普通　当座	
	口座名義人(カタカナ)