様式第1号(第6条関係)
平成　　年　　月　　日
皆野町長　　　　様

行政区　　　　　　　　　　区　　　

区長名　　　　　　　　　　印　　　

皆野町行政区再編移行補助金交付申請書

　皆野町行政区再編移行補助金実施要綱第6条の規定により、補助金を受けたいので申請します。

記

1　補助金申請額　　　　　　　　円
　(1)　適用申請年度　　　　　年度
　(2)　再編移行補助金の算定
　　(区再編組合せ数－1)×45,000円＝　　　　　　　　　円

　　(参考)

地域名	旧行政区名	新行政区名	
　	区、　区、　区、　区、　区	区