様式第3号(第8条関係)
平成　　年　　月　　日
皆野町長　様

行政区　　　　　　　　　　区　　　

区長名　　　　　　　　　　印　　　

皆野町行政区再編移行補助金実績報告書

　皆野町行政区再編移行補助金実施要綱第8条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

1　補助金額　　　　　　　　　円
2　補助事業決算書(区の決算書を添付)
　　(補助金の主たる使途名)
　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・