様式第1号(第2条関係)

皆野町自主防災組織設立届出書

年　　月　　日　　

皆野町長　　　　　　　　　　様

組織の名称　　　　　　　　　　　　　
住所　皆野町　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　

　下記のとおり自主防災組織を設立しましたので、届け出ます。

記

1　自主防災組織の概要
自主防災組織名	　	
代表者	住所	皆野町	
	氏名	　	電話	(　　)	
組織構成世帯数	世帯　　　　　　　	
組織構成人口	人　　　　　　　　	
組織設立年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　	
構成する行政区	　	
2　添付資料
　(1)　規約
　(2)　役員名簿
　(3)　組織図