様式第3号(第5条関係)

皆野町自主防災組織防災資機材等購入補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　　　　　　　様

組織の名称　　　　　　　　　　　　　
住所　皆野町　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　

　皆野町自主防災組織防災資機材等購入補助金の交付を受けたいので、皆野町自主防災組織補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　補助事業の名称　　　　　　　　年度自主防災組織防災資機材等購入事業

2　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　円

3　事業実施期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　組織構成世帯数　　　　　　　　　　　　世帯

5　添付資料
　(1)　整備事業明細書