様式第4号(第5条関係)

皆野町自主防災組織防災訓練実施補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　　　　　　　様

組織の名称　　　　　　　　　　　　　
住所　皆野町　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　

　皆野町自主防災組織防災訓練実施補助金の交付を受けたいので、皆野町自主防災組織補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　補助事業の名称　　　　　　年度自主防災組織防災訓練実施事業

2　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　円

3　事業目的　　防災訓練
　(1)　実施予定日　　　　　　年　　月　　日(　)
　(2)　実施予定場所　　皆野町　　　　　　　　　　地内

4　組織構成世帯数　　　　　　　　　　世帯

5　添付資料
　(1)　実施計画書
　(2)　収支予算書