様式第12号(第10条関係)

　	皆野町自主防災組織(設立・防災資機材等購入・防災訓練実施)補助金交付請求書	　	

年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　　　　　　　様

組織の名称　　　　　　　　　　　　　
住所　皆野町　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け皆　　第　　　　号で補助金の確定通知を受けた皆野町自主防災組織(設立・防災資機材等購入・防災訓練実施)補助金について、皆野町自主防災組織補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
取扱金融機関名	銀行・組合　　　　　　　　　　　支店	
口座種類・番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義