第1号様式(第6条関係)

皆野町妊婦健康診査助成金交付申請書

年　　　月　　　日　
　皆野町長　様
住所　　皆野町大字　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(妊産婦)　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　妊婦健康診査を受診しましたので、皆野町妊婦健康診査助成金交付要綱第6条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。なお、私は、この申請に基づく助成金の交付の決定に当たり確認等が必要な場合には、町が受診した医療機関に問い合わせることに同意します。
妊産婦の氏名	　	出産年月日	年　　月　　日	
母子健康手帳の交付日	年　　月　　日	母子健康手帳No.	　	
受診医療機関名称	　	
受診医療機関所在地	　	
回数等	妊婦健康診査の受診日	(期間)週	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	
　	年　　月　　日	　	

(注1)　申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　①　受診した検査項目を確認することのできる書類
　　　　　母子健康手帳の写しなど
　　　②　健康診査の受診に際し負担した費用の額を確認することのできる書類
(注2)　この申請書を提出する際には、母子健康手帳を持参してください。
(注3)　交付申請は、出産の日から起算して3か月以内に行ってください。