様式第1号(第5条関係)
(第一面)
皆野町太陽熱温水器設置費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　皆野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　皆野町太陽熱温水器設置費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、太陽熱温水器設置費補助金の交付要件の確認のために必要があるときは、私の町税の状況について税務関係部署に報告を求めることに同意します。

記

太陽熱温水器を設置する場所	　皆野町大字	
建物所有者氏名	　	
建築区分(該当項目に■印)	　□　新築住宅　　　　　□　既存住宅	
システム(該当項目に■印)	　□　自然循環式　　　　□　強制循環式	
太陽熱温水器設置に要する経費	円　	
設置工事着工予定日	年　　　月　　　日　	
設置工事完成予定日	年　　　月　　　日　	
補助金交付申請額	円　	
※　住宅購入の場合は、引渡し予定年月日を工事完成予定日欄に記入してください。

(第二面)

添付書類

　(1)　案内図

　(2)　設置に係る経費の内訳が明記されている工事請負契約書の写し(太陽熱温水器が設置された住宅を購入する場合は、売買契約書の写し)

　(3)　設備仕様書の写し

　(4)　申請者と建物所有者が異なる場合は、太陽熱温水器設置についての承諾書

　(5)　事業実施予定箇所の現況写真(カラー写真で事業実施個所が確認できるように、2方向から撮影したもの)

　(6)　その他、町長が必要と認める書類