様式第5号(第8条関係)

皆野町太陽熱温水器設置費補助金実績報告書

年　　月　　日　
　皆野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け皆町生第　　　号で皆野町太陽熱温水器設置費補助金の交付決定通知を受けた太陽熱温水器について、設置が完了したので、皆野町太陽熱温水器設置費補助金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記

太陽熱温水器を設置した場所	皆野町大字	
建築区分(該当項目に■印)	　□　新築住宅　　　　　□　既存住宅	
設置工事着工日	年　　　月　　　日　	
設置工事完成日	年　　　月　　　日　	
補助金交付決定額	円　	

添付書類
　(1)　事業の実施状況を示す写真(完成写真：カラーで家の全景も確認できるものを含む。)
　(2)　事業の実施に係る領収書の写し
　(3)　その他、町長が必要と認める書類