様式第4号(第7条関係)

皆野町住民票の写し等交付通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

皆野町長　　　　　　　　　　　

　あなたの住民票の写し等を第三者に交付しましたので、皆野町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第7条の規定により通知します。

住民票の写し等交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
交付した住民票の写し等の種別及び通数	　　　　　　(　　　通)	
第三者の種別	あなたの代理人　・　その他