様式第１号（第６条関係）
申請受付番号　　　　

皆野町大雪被害住宅助成金交付申請書

平成　　年　　月　　日

皆野町長　様

申請者　住　　所　皆野町大字　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　－　　　　　　　　

皆野町大雪被害住宅助成金交付要領第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

施工業者	住所		
	名称		電話	　　－	
工事内容		
見積金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を除く）	
工事期間	平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	

添付資料
□	①修繕工事見積書の写し
□	②工事前の写真
□	③罹災証明書
本人同意欄
　町税等の納付状況を確認されることに同意します。
　　　　　　　　　　

町確認欄	
町税等未納　　□ 有　　□ 無	予定助成額　　　　　　　　　円