様式第３号（第８条関係）
申請受付番号　　　　

皆野町大雪被害住宅助成対象工事完了届兼請求書

平成　　年　　月　　日

　　皆野町長　様

申請者　住　　所　皆野町大字　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　－　　　　　　　　

皆野町大雪被害住宅助成金交付要領第８条の規定により、下記のとおり工事完了報告をするとともに、助成金の交付を請求します。

記

１　工事完了届
施工業者	住所		
	名称		電話	　　－	
工事内容		
見積金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を除く）	
工事期間	平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	

２　請求金額　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		本・支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
名義人	フリガナ		
	氏　　名		

　添付資料
　　□ ①修繕工事代金の領収書の写し
　　□ ②工事後の写真