様式第4号(第5条関係)
皆野町障害児(者)生活サポート事業利用者票	　	サービス提供の記録	
登録番号	　		年月日	サービス内容等	時間数	累計	
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登録者	住所	皆野町大字
Tel　　　　　　		／　／	　	h	h	
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	氏名	男・女　		／　／	　	h	h	
	保護者名	　		／　／	　	h	h	
登録年月日　平成　　　年　　　月　　　日		／　／	　	h	h	
有効期間　平成　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで		／　／	　	h	h	
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　平成　　年　　月　　日交付
　　　　　　　　　　　　皆野町長　　　　　　　　印		／　／	　	h	h	
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※利用にあたって
　　利用者票は登録団体への利用申込時に提示してください。
　　住所等変更があった場合は役場に届出てください。
　　年間利用時間は150時間が上限です。
　皆野町役場　　　　　課　Tel		／　／	　	h	h	
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