様式第３号(第８条関係)

障害児(者)日中一時支援事業利用登録申請書

平成　　年　　月　　日
　皆野町長　様
申請者
住所　皆野町大字
氏名　　　　　　　　　　㊞
(本人との続柄)

　皆野町障害児(者)日中一時支援事業実施要綱第８条第1項の規定に基づき次のとおり利用を申請します。
登録番号	番	　	
本人氏名	　	
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
本人住所	　電話番号	
保護者氏名	　	
保護者住所	電話番号	
障害支援区分又は短期入所単価区分	１　あり
（障害支援区分又は短期入所単価区分　　　区分　　）

２　なし	
決定にあたり必要となる収入等の状況について、官公署等に調査確認されることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名