様式第1号

浄化槽使用開始報告書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　様

　	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　	電話番号　　　　　　　　　　　　	

　浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により、次のとおり報告します。
施設の種類	合併処理浄化槽	
浄化槽の規模	処理対象人員	人	日平均汚水量	m3／日	
設置場所	皆野町大字	
建築物の名称及び種類	名称	　	種類	　	
設置の届出の年月日	年　　　月　　　日	
使用開始年月日	年　　　月　　　日	
保守点検業者名及び技術管理者氏名	　	
浄化槽清掃業者名	　	
備考
　1　この報告書は、当該施設の使用開始の日から30日以内に提出すること。
　2　技術管理者は、処理対象人員が501人以上の施設の場合に記入すること。
添付書類
　　技術管理者の資格を証明する書類(修了証書、経歴書及び浄化槽管理士免状の写し)