様式第3号

浄化槽管理者変更報告書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　皆野町長　　　　様

　	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　	電話番号　　　　　　　　　　　　	

　浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第3項の規定により、次のとおり報告します。
施設の種類	合併処理浄化槽　　　単独処理浄化槽	
設置場所	皆野町大字	
建築物の名称及び種類	名称	　	種類	　	
設置の届出の年月日	年　　　月　　　日	
浄化槽管理者の氏名又は名称	新	　	
	旧	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
備考
　1　この報告書は、浄化槽管理者に変更があった日から30日以内に提出すること。
　2　施設の種類は、該当する項目を○で囲むこと。