様式第１号（第３条関係）

承諾書

　　年　　月　　日
皆野町長

住所又は所在地

登記名義人　氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

私所有の下記土地に建築されている建物を　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　が、皆野町の実施する皆野町空き家・空き店舗等情報登録制度に登録することを承諾します。
また、下記土地について抵当権等の所有権以外の権利は設定されておりません。

記

（土地の表示）

所在地番　　皆野町大字皆野