様式第２号（第４条関係）

空き家・空き店舗等情報登録（変更）申請書
　　年　　月　　日

皆野町長　　　　

住所又は所在地

申請者　氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　
電話・担当者名

下記について申請します。
１ 物件種目	① 空き家　  ② 空き店舗　  ③ 空き工場	
２ 物件所在地		
３　所有者	〒　　　－　
　住所　
　氏名　
　電話　	
４　条件	公開する　　　・　　　非公開にする	
	賃貸	価格	　　　　　　　　　　　円／月
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		契約期間	　　　　　　　　　　　年	
		希望業種		
	売買	価格	建物　　　 　　　円　　　　土地　　　 　　　円
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５　交通	鉄道	最寄駅　　　駅　約　　　㎞（所要時間　　　　分）	
	目標物		
６　建物	建物名		
	構造･規模		
	面積	㎡	
	建築年月	年　　月	
	設備		
７　土地
※借地の場合は土地所有者の承諾書を添付	面積	　　　　　　㎡	
	駐車場		
８　そ の 他		
　【申請書記載要領及び添付書類】
１）４ 条件（非公開にするを希望）以外の項目については、インターネット等に公開します。
２）その他添付書類等　　①物件位置図　②現地案内図　③登記簿謄本　④運転免許証等本人確認ができる書類の写し　⑤宅地建物取引業者免許証の写し（宅地建物取引業者のみ）